证治体验医生治病，有得有失，不过即使是“失”，也会有得，故临证者多少都有体验。我的体验，当是一个宝贵的“诚”字。《说文》：“诚者，信也。”孙思邈有“大医精诚”一篇美文，有人解释说，“精”是指医技，“诚”是指医德。我认为这当中应以“诚”最重要，没有踏实做学问的真诚，我看医技也不可能“精”到哪里去。今天，引申“诚”字之意，包括真心实意、心志专一、真实不假等。约而言之有五：（1）临证应有对患者之“诚”，不可存任何欺骗之心；(2)老实按中医自己的方法去诊疗之“诚”，不可见异思迁；(3)对疗效评估之“诚”，不可浮华不实，为医者的失误找借口；(4)总结撰文之“诚”，不可弄虚作假，唯名利是务；(5)真心诚意向同道学习，不可自命不凡，诋毁他人。作为一个医生，应力争做到这五个“诚”字。一、临证勿巧取“千方易得，一效难求。”医者临证，皆为获得疗效而苦苦追求，对于某些疑难杂症，诸医感棘手，到了你手上，要想获效很难，常常焦头烂额，翻箱倒柜，真可谓“治病三年，方知无方可用”，这是行医过程中的真实感受。特别是到了黔驴技穷的时候，医者容易出现急功的心理，往往不愿再去认真四诊，或不按传统的方法去辨证，而将自己道听途说，或在杂志上见到的验方拿去试试，甚至把中药当西药用，巧取偷奸，妄图获效，结果多以失败告终。我曾有过一次教训，大约是80年代中期，我院有一职工，突发耳聋，左耳听力下降，在耳鼻喉科住院一周未效，求治于我。因为是熟人，患者又是西医，随手开了一张处方，以抗病*、扩血管为法，加磁石、五味子。服药一周，病情非但不见好转，反而加重。当我再诊时，发现病人除左耳听力异常外，尚有一派风热上攻之证，轻咳有涕，两眼红赤，脉浮数，苔薄*，遂以辛凉轻剂桑菊饮加蝉蜕12g、路路通10g，三剂而见显效。经过这次教训以后，我发现清代名医傅山把“守拙”这一问题谈得十分精当。傅山在书法理论上的影响很大，他针对当时书法界靡若恬媚之风，提出了“四宁四毋”的美学思想，成为中国书法史上碑帖转换的先行者，其中“宁拙勿巧”，堪可作为中医临证的借鉴。“拙”，非笨拙，乃朴实无华，自然天成之意，古有“百巧不如一拙”之告诫，是对拙的最佳诠释。中医临证不可追求时髦，投机取巧，必须老老实实地按中医传统的方法去四诊、辨证，认准病机，并按方剂配伍原则再遣配药物，如此，看似“愚笨”，实乃大智之举。这就是中医临证之诚。二、对着镜子看疗效在当今业已“西化”的环境中，中医临证尤其要认真望闻问切，特别是舌象这一中医特色的辨识。原因之一是西医不看舌象，也不懂舌象，中医应加倍重视；原因之二是舌为心之苗，舌质是体质的窗口，舌苔是胃气的外露，一般来说，邪气的盛衰、正气的强弱，都会比较客观地在舌象上及时反映出来，当患者其他临床症状不明显，甚至无证可辨时，舌象更为重要。临床上我常嘱患者及家人“对着镜子看疗效吧”，“摸到石头过河”，实在，这也是“诚”的另一种体现。1.舌淡当温疾病可否温阳，何时可以用温热药？临证最可凭的是患者的舌质。如舌质不红，或淡胖多齿痕者，则可以大胆遣用温阳祛寒之品，如附子、干姜、肉桂等。在治疗过程中，还应随时查验舌质变化，若舌质由淡转红，齿痕减少，则应将温热药减量或停用，以免过用伤阴而变生他证。2.苔*当消一般认为，苔*为热，当清，此常法。据余临证所见，舌苔*或*厚，主要是胃中积滞所致，应以消法为主，或在主方上加神曲、麦芽，或配伍保和丸，效果明显。不可过用苦寒清热，因“脾胃喜温而恶寒”（孙一奎《赤水玄珠》），在杂病处方中常规配伍谷芽“快脾开胃”（李时珍《本草纲目》语）以鼓舞胃气，助消化也可治苔*。3.苔腻当化中焦湿滞即见腻苔。何谓“湿”？这是中医特有的概念，西医没有检查“湿”的方法，更没有治湿的办法。中医采用芳香化湿的方法，有特效，常用白蔻仁、砂仁、藿香、佩兰等，如苔腻而厚，可加用苍术、草果仁。一般来说，舌苔退了2/3即可，不可过用，以免化燥伤阴之弊。4.苔少当养杂病所见到的舌苔少，多有一个较长的过程，一般先见到舌苔剥落，逐渐发展到苔少，最后出现无苔，或如猪肝状的舌象，甚至舌体裂口疼痛，或兼有口干少津，食不知味，双目干涩，大便干结等。此种苔少舌象，多属阴亏血虚、津液脱失，概宜养阴、养血、养液，药以甘寒为主，如石斛、麦冬、生地、山药之属，并守方坚持，可望有效。三、胃病不愈治肝胆肝胆之与胃，是木克土的关系，肝胆贵在疏泄条达，直接影响胃之升降。若肝胆郁气横逆，木旺乘土，木郁胃滞，或肝火亢炽，迫灼胃阴，或肝血不足，胃失滋养，均是导致胃病的重要因素。临床上遇到胃病久久不愈者，当想到调治肝胆。1.胃痛当柔肝肝为刚脏，胃脘疼痛若因肝所致者多采用养肝之法，隐痛补中加柔，胀痛行气加柔，刺痛者活血加柔，代表药物为白芍配伍甘草，白芍需酒炒，剂量成人每日30～60g。2.胃胀当舒肝临床常见各种胃病患者，经西药治疗，虽然溃疡消失，幽门螺杆菌也被杀灭，惟腹部窜气久久不能消除，患者胸胁腹胃窜气、嗳气、矢气不畅，苦不堪言，焦急万状，此时如果仅仅针对胃施治，大队香燥行气之品，非但不能消胀，久用还耗气伤阴，此时应以疏肝为主，选用润而不燥，且入肝经的药物，如佛手、香橼、广郁金、木蝴蝶等，并配合心理疏导，令情志舒畅，以巩固疗效。3.嘈杂当和肝嘈杂似饥，是病人胃中空虚难受，好像几个月没有吃油一样，或胃中如吃大蒜后的刺激感，但进食后仍不舒服，是胃炎、食道炎常见的症状之一。此乃寒热失调所致，故法当寒温并用，并以清肝热为主，配伍少量温性药，如此能起到调和平衡的作用，如蒲公英30g配伍九香虫5g，川*连6g配干姜3g，夏枯草20g配丁香3g，或山栀子6g配吴茱萸3g，丹皮10g配小茴香5g等等。4.吐酸当平肝吐酸一证，历代医家各说不一，如有热、寒、湿、虚等认识，都有一定道理，我认为，不能一概而论，当据临床辨证结果而定。“酸者，肝木之味也。”不论是何种病症，都应佐以平肝之药以和胃制酸，如冬桑叶、煅牡蛎、白蒺藜、乌贼骨、浙贝母等。5.干呕当泄胆胃病常有干呕久久不愈者，有的在早晨更重。前人有“邪在胆，逆在胃”（《灵枢》）、“胃本不呕，胆木克之则呕”（*坤载语）的经验，认为胆气犯胃的呕吐，应把重点放在肝胆，选用小柴胡汤、蒿芩清胆汤或温胆汤加代赭石、白蒺藜等平肝泄胆，有较好疗效。四、宁可再剂勿重剂余曾见一患者，述服用前医方后，胃胀、腹泻加重。遂阅前医所写之病历，症见胃脘胀满，不痛，时有嗳气，乏力，无泛酸水，兼呕吐恶心，大便略稀，日行2～3次，脉细，苔薄*而腻，辨证：寒热夹杂，痞证。选用半夏泻心汤，药用姜半夏30g、*连12g、干姜10g、*芩25g、*参40g、甘草10g、大枣15g、广木香15g。经过认真分析，认为前医辨证无误，方药妥贴。为何诸症加重？也许是因为方中药量过重，胃肠不胜药力之故。爰继原方改制，姜半夏10g，*连6g，干姜6g，*参15g，*芩10g，甘草5g，大枣3枚，广木香5g，嘱再进三剂。三天后复诊云，上方一剂胀减，三剂诸症若失。以六君子汤加减善后，随访3月未发。此例说明，临证用药“宁可再剂勿重剂”的道理，特别是对于上焦之病、胃肠之病、外感之病以及慢性虚弱性疾病，都应顺势而从，缓慢图之。近年来，善用大剂量的行家不少，或曰病重，或曰病急，或曰病杂，必以重剂方能获效。也有他图而有意重剂者，这是丧失医德，对病人不诚的表现，医者当切忌。翻开历代名家医案，我们可以清楚地看到，处方用药，皆药味精当，用量轻巧，叶天士、李东垣都以剂量轻小为特点。叶天士有“多药伤胃”的告诫，“多药”是指一次用药品种多、药量重。有的病人因病症较多，医者力图面面俱到，采用多药重量的方法，或汤药之外，又开丸、散。药入胃肠，不同程度地影响脾胃运化和吸收，使病情加重。吴鞠通指出“上焦如羽，非轻不举”，治疗上焦的病，一般采用花、叶质轻药物，用量要轻，不宜久煎，否则药性重坠，疗效反差。对于脾胃肠病，因药食同源，过多过重的药物，无异于饮食过量之积滞，加重胃肠之负担，必然加重病情。处方用药，应剂量偏小，宁可再剂，缓慢调养，否则欲速则不达，反生他变；他如诸多慢性病，老年性疾病，如肝肾病、糖尿病、心脏病，病人日久体虚，正气不足，用药时可制成散剂、丸剂，小量服之，缓慢起效。近人丁甘仁、蒲辅周、岳美中等方药剂量都不大，有时剂量小得令人不相信，但确有四两拨千斤之效。我辈应该努力学习效法之，因为轻剂量的药物，能减少药材浪费，减轻患者经济负担，减少*副作用，又可提高疗效，缩短疗程，一举数得，何乐而不为呢？（王辉武重庆医院主任中医师）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
